民事仲裁申请书工伤

申请人：_________________孙某(王某之妻)，女，汉族，_____年_____月_____日出生，住山东省沂南县_________________村。

申请人：_________________王小(王某之父)，男，汉族，_____年_____月_____日出生，住山东省沂南县_________________村。

申请人：_________________赵某(王某之母)，女，汉族，_____年_____月_____日出生，住山东省沂南县_________________村。

申请人：_________________王一(王某之子)，男，汉族，_____年_____月_____日出生，住山东省沂南县_________________村。

申请人：_________________王二(王某之女)，女，汉族，_____年_____月_____日出生，住山东省沂南县_________________村。

被申请人：_________________临沂_____有限公司，法定代表人：_________________李_____，住所地：_________________兰山区南坊_____，电话：_______________。

仲裁请求

1、被申请人依法给付王某因工死亡的工伤保险待遇;

2、被申请人承担本案的一切费用。

事实与理由

王_____系被申请人处职工，于_____年_____月_____日在上班途中发生交通事故当场死亡。兰山区人力资源和社会保障局于_____年_____月_____日作出工伤认定结论，认定王_____为因工死亡。

申请人为王_____工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致

临沂市兰山区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日