申请人：_________________姓名_____________性别__________年龄_______________民族__________籍贯或工作单位__________________
住址________________。
因不服_____________人民(_______________)_____________字第_______________号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉。
理由如下：
此致
_________________人民
申请人：______________
________________年______月______日
附：1、物证______份
2、书证______份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
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