一、本公司于__________年______月______日设立(变更)登记，领到工商局设(新)字第______号执照。
二、兹经全体股东同意解散，依照公司法有关规定，检附有关文书，缴销原领执照，请准予解散登记。
此致
_____________(登记机关)
申请人：______________有限责任公司(盖章)
地址：_____________
董事长：_________________(盖章)
董事：________________(盖章)
监事：________________(盖章)
_____________年_____________月_________________日
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